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轉發《商洛市生育保險和職工基本醫療保險合并實施細則》的通知

來源:鎮安縣政府 發布時間:2020-03-16 16:29 作者:醫保局 發布人:醫保局
索 引 號 zaxybj-2019-00016 主題分類
發布機構 醫保局 發文日期 2019-12-12
名  稱 轉發《商洛市生育保險和職工基本醫療保險合并實施細則》的通知
文  號 主 題 詞 商洛市 生育保險 基本醫療保險 實施細則 的通知

 

 

 

 

 

商洛市生育保險和職工基本醫療保險

合并實施細則

為貫徹落實《國務院辦公廳關于全面推進生育保險和職工 基本醫療保險合并實施的意見》(國辦發〔2019〕10號)和《陜西省生育保險和職工基本醫療保險合并實施方案》(陜醫保發〔2019〕11號)精神,切實做好我市生育保險和職工基本醫療保險(以下統稱“兩項保險”)合并實施工作,特制定本細則。

第一條  職工基本醫療保險和生育保險,遵循保留險種、 保障待遇、統一管理、降低成本”的思路,合并實施“兩項保險”,增強基金共濟能力,實現參保同步登記、基金收人合并、征繳管理一致、經辦服務一體、定點監督統一。實行市級統籌、 分縣(區)核算管理,形成“兩項保險”穩定可持續發展的制度體系和運行機制。

第二條 凡本市行政區域內的所有用人單位,在參加職工基本醫療保險的同時,須同步參加生育保險,參加生育保險的在職職工同步參加職工基本醫療保險。生育保險基金并入職醫保基金統一征繳不再單獨征收職工基本醫療保險費或生育保險費。用人單位繳費費率按“兩項保險”合并實施前生育保險職工基本醫療保險繳費比例之和確定,個人不繳納生育保險費。

第三條 職工基本醫療保險基金嚴格執行社會保險基金財務制度,不再單列生育保險基金收入;在職工基本醫療保險統籌基金待遇支出中,設置生育保險待遇支出項目,分險種管理。

第四條 繳費基數

用人位以上年度工工資總額當年繳費基數,工個人以上年度工資總額當年個人繳費基數,繳費基數低于上年度全口徑城鎮單位就平均工60%的,按照 60%算;超上年度全口徑城鎮單位就平均工300% 的,按照300%算,超出部分不繳費基數。

第五條  職工工資總額按照國家規定的統計口徑計算。全 市統一按上年度全口徑城鎮單位就業人員平均工資為基數,核 定最低繳費額和最高繳費額。征繳前如統計部門未公布上年度全口徑城鎮單位就業人員平均工資,統一在上上年度全口徑城 鎮單位就業人員平均工資的基礎上,按全市前三年全口徑城鎮 單位就業人員平均工資的加權增幅,確定新年度繳費基數,核定最低繳費額和最高繳費額。

據此原則,確定2020年職工“兩項保險”繳費上下限基數為52920元/年,最低不得低于60%31752元/年,最高不超過300%158760元/年。

第六條 繳費比例

1用人單位以上年度單位職工工資總額為繳費基數,按 6.3%(基本醫療保險6%、生育保險0.3%)的比例繳納,退休人員不繳納生育保險費職工個人以本人上年度工資總額為基數,按2%的比例繳納基本醫療保險費,即可同時享受基本醫療保險和生育保險待遇。

2、市人社局、市工信局、市財政局等部門共同認定的困難 企業,按照4. 3%的比例繳納職工基本醫療保險費(基本醫療保險4%、生育保險0. 3%),享受相應的醫療保險、生育保險待遇,但不建立職工醫療保險個人賬戶。

第七條  為了避免因中斷繳費或遲交醫療保險費而影響繳費人醫療保險待遇,從2019年起,每年的12月份集中征繳次年的職工醫保和生育保險“兩項保險費”,用人單位應在上次繳費時間段顯示的截止日以前按年一次性足額繳納下個年度的“兩項保險費”;一次性繳納有困難的,可按半年、按季度或逐月繳費。

稅務醫保經辦機構要采取措施確保用人單位職工全員參加“兩項保險”、按時足額繳費,并定期通報參保繳費情況。

第八條  社會保險費不得減免。按時、足額、連續繳納“兩 項保險費”的,方可享受“兩項保險”待遇。

用人單位未按規定繳納和代扣代繳“兩項保險費”的,由醫保經辦機構或稅務機關責令限期繳納逾期仍不繳納的,除補繳欠繳數額外,從欠繳之日起,按日加收千分之二的滯納金; 因斷保造成職工“兩項保險”待遇損失的,由用人單位承擔,統籌基金不予支付。

滯納金并入社會保險基金。

第九條  中斷繳費90天內(含90天)補交“兩項保險費”的,自補繳費到賬次日起享受“兩項保險”待遇中斷繳費 90天以上補繳“兩項保險費”的,自補繳費到賬次月起享受“兩項保險”待遇。

第十條  全市統一執行陜西省基本醫療保險、生育保險藥 品目錄診療項目和醫療服務設施范圍將生育醫療服務要求和指標列入定點醫藥機構服務協議之中,并充分利用協議管理 和醫保智能監控系統,強化對生育醫療費用的監控和支付審核,控制生育醫療費用不合理增長。

第十一 “兩項保險”合并實施后實行統一的定點醫療服務管理。并將生育醫療費用納入醫保支付方式改革范圍,推動住院分娩等醫療費用按病種產前檢查按人頭等方式付費患者持卡(社會保障卡)就醫、即時結算在定點醫療機構發生的生育醫療費,應由統籌基金支付的部分,由醫療保障經辦機構與定點醫療機構直接結算;個人自付的醫療費用,可用本人或其親屬基本醫療保險個人賬戶資金或現金支付。

第十二條 “兩項保險”合并實施后,將生育保險醫療費用結算平臺并入職工基本醫療保險結算平臺,利用醫療保險信息系統平臺,實行信息系統一體化運行工作經費列入同級財政預算。完善統計信息系統,堅持月報告制度,及時全面準確反映職工“兩項保險”參保人數、繳費數額、待遇支付、基金運行等情況。

第十三條  合并實施后,新參保單位的職工繳費次月起享 受基本醫療保險待遇連續繳費滿12個月的次月起享受生育保險待遇。“兩項保險”合并實施前參加生育保險的,其生育保險的連續繳費時間合并計算。

生育保險待遇包括生育津貼(財政供養人員除外)和生育醫療費用(含產前檢查費)所需資金從職工基本醫療保險統籌基金中及時足額支付。

規范生育津貼發放期限和標準。生育津貼以參保單位繳納 “兩項保險費”的上年度職工月平均工資為基數,按照規定產假期限支付即女職工生育享受98天產假,其中產前可以休假15天;難產的,增加產假15天;生育多胞胎的,每多生育1 個嬰兒,增加產假15天。女職工懷孕未滿4個月流產的,享受15天產假;懷孕滿4個月流產的,享受42天產假。

生育醫療費用統籌基金實行限額支付,限額標準為產前檢 查費600元、順產2000元、剖宮產4500元,限額內符合基本醫保政策的醫療費據實報銷,限額以上部分自付。

“兩項保險”合并實施后,因生育引發的并發癥由基本醫療保險基金按相關政策報銷。女職工享受的生育津貼,按照職工所在單位上年度職工月平均工資計發,用人單位未按上年度職工月平均工資繳足“兩項保險費的,以單位當年實際繳納保險費的基數計發。

女職工的生育津貼由經辦機構轉入用人單位,由用人單位 發放到人經辦機構撥付的費用不足于支付本人工資的,差額部分由用人單位補足符合省、市規定的其他增加產假期間的工資待遇,由用人單位發放。

財政供養人員按原渠道享受正常工資待遇不享受生育津貼。

第十四條  醫保經辦機構要合理引導預期,并跟蹤分析合 并實施后基金運行情況和支出結構,完善職工生育保險監測指 標,分析基金運行情況和支出結構,按照“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則,及時向市醫保行政部門提出費率動態調整意見建議,適時調整費率,確保基金安全運行。

第十五條  市縣(區)醫療保障局是轄區內職工“兩項保險” 的行政主管部門,負責轄區職工“兩項保險”的日常行政管理工作。市、縣(區)醫療保障經辦機構,分別負責市直和本縣(區)職工“兩項保險”的參保登記、信息管理、基金使用管理、支付結算等業務經辦工作;市級醫療保障經辦機構負責對各縣(區)醫療保障經辦機構的統籌協調、業務指導、運行監測、信息統計

市、縣(區)財政局負責“兩項保險”基金財政專戶的歸并及財政供養單位職工“兩項保險費”的財政預算、資金撥付、專戶管理和基金監管,做到足額預算、及時劃撥、運行高效, 并對合并實施期間經辦信息系統升級改造給予資金支持。

市、縣(區)人力資源和社會保障局負責職工“兩項保險” 經辦信息系統和網絡維護保障,負責社會保障卡的發放和運行保障。

市、縣(區)衛健部門負責規范醫療機構生育、醫療服務行為。

市、縣(區)稅務局負責市直和各縣(區)職工“兩項保險費” 的征收管理工作,做到按時足額征收、應收盡收并按月將單位和個人繳納的職工“兩項保險費”情況,提供給市、縣(區)醫療保障經辦機構。同時按規定渠道和時限,逐月足額劃轉基金。

第十六條  市縣醫療保障經辦機構,應于2019年12 月底前,將生育保險滾存結余基金并入職工基本醫療保險基 金整合經辦服務力量和信息系統完成經辦信息系統的升級改造數據庫信息共享,建成“兩項保險”統一運行的經辦管理服務體系。

第十七條 本細則自2020年1月1日起執行。有關職工基本醫療保險、生育保險政策規定與本細則不一致的,按本細則執行。本細則未作規定的,按我市原職工基本醫療保險、生育保險政策規定執行。

 


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