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鎮安縣城鄉居民醫保政策宣傳彩頁

來源:鎮安縣政府 發布時間:2020-03-17 15:01 作者:醫保局 發布人:醫保局
索 引 號 zaxybj-2020-00005 主題分類
發布機構 醫保局 發文日期 2020-03-17
名  稱 鎮安縣城鄉居民醫保政策宣傳彩頁
文  號 主 題 詞 鎮安縣 縣城 城鄉 居民 醫保 宣傳
 

一、普通門診

設置標準:年內基金支付限額為100元。

報銷標準:

定點村衛生室按60%報銷,每天報銷30元封頂;鎮衛生院按50%報銷,每天報銷50元封頂。

2.高血壓、糖尿病門診用藥報銷。患有高血壓、糖尿病(以下簡稱“兩病”),但不夠門診特殊疾病標準的,政策范圍內的門診藥費報銷比例為50%,一個年度內,高血壓患者最高限額為每人200元,糖尿病患者最高限額為每人300元。同時患以上“兩病”的,年度最高限額為每人350元。

二、門診特殊疾病

(一)申報資料

①《商洛市城鄉居民醫保門診特殊疾病鑒定申報表》;②近兩年最后一次在二級及以上醫院住院病歷復印件;③近期檢查報告單;④身份證復印件。

(二)審核程序  

1.鎮(辦)衛生院收集資料、初審、上報。

2.縣醫保經辦機構組織專家進行鑒定,每年3月、6月、9月、12月份各鑒定一次。

3.鎮村公示。由所在地衛生院負責在鎮辦、村(社區)公示7天。

4.登記確認。縣經辦機構認定發文后,由鎮(辦)衛生院負責發給患者《門診特殊疾病治療通知書》,并錄入醫保管理系統。

(三)報銷程序

1.報銷材料。

①門診特殊疾病治療通知書;②門診病歷;③購藥處方、發票;④身份證(或醫保卡)復印件;⑤銀行卡及開戶人身份證復印件。

2.報銷標準及地點

①在定點協議醫(藥)機構發生的政策范圍內門診醫療費用,不設起付線,在年度基金支付限額內的按比例支付。慢性腎功能衰竭腹膜(血液)透析、血友病和耐藥肺結核為70%,其它病種為60%。建檔立卡貧困戶支付限額提高20%。②同時患有兩種及以上門診特殊疾病的,在主要疾病年度限額基礎上,每多一種疾病,基金限額增加支付380元,最高不超過760元。③ 享受“原發性高血壓病、糖尿病”門診特殊疾病政策的參保居民,不再享受 “兩病”(原發性高血壓病、糖尿病)門診待遇政策。④原則上一個鑒定治療年度報銷一次,也可按季度進行報銷。患者持報銷資料到戶口所在地鎮(辦)衛生院辦理報銷,慢性腎功能衰竭腎透析患者在縣內定點醫療機構就診的,申報鑒定后在原就診醫療機構辦理報銷手續。


城鄉居民醫保門診特殊疾病基金支付限額表

序號

病種名稱

年度基金支付限額(元年)

基金

序號

病種名稱

年度基金支付限額

(元/年)

基金

備注

支付范圍

支付范圍

1

帕金森病

1200

16

動脈血管內支架植入術后

6000(僅限支架術后第一年必須的輔助藥物治療)

①慢性腎功能衰竭腹膜(血液)透析、血友病和耐藥肺結核按70%支付,其它病種按60%支付基金。②患者治療費用不分多少,必須以有效票據中政策范圍內的實際費用為基數,按規定比例支付基金,且不超過基金支付限額。

2

阿爾茨海默癥

1200

3

原發性高血壓病(限三級)

1800

17

器官移植術后抗排斥治療

術后第一年16000,以后12000

4

塵肺病

2100

18

白血病

10000

5

腦出血后遺癥

2200

19

惡性腫瘤門診放化療

10000(按住院標準結算支付,患者每年承擔一次起付標準的費用)

6

系統性紅斑狼瘡

2200

7

腦梗塞后遺癥

2200

8

糖尿病(限伴有并發癥)

2400

20

慢性腎功能衰竭

腹膜透析

10000

含住院透析費用

9

再生障礙性貧血

2400

血液透析

50000

含住院透析費用

10

慢性阻塞性肺疾病

2400

21

苯丙酮尿癥(PKU)

4歲以下(含)

10000

11

慢性活動性肝炎

3000

4-15歲(含)

12000

12

精神分裂癥

3000

15-18歲(含)

14000

13

耐藥肺結核

初治3000.復治4000

22

血友病

7歲以下(含)

28000

14

腦性癱瘓

4800

7歲以上(不含)輕型

35000

15

肝硬化(失代償期)

5000

7歲以上

(不含)中型.重型

56000


三、住院待遇政策

(一)住院報銷

1.起付線:①市內:一級醫院:鎮辦衛生院起付線300元、一級醫院400元;二級醫院800元(中醫院、婦保院、專科醫院600元);三級醫院1800元(中醫院、婦保院、專科醫院1400元)。②市外:一級醫院500元;二級醫院1500元(中醫院、婦保院、專科醫院1300元);三級醫院3000元(中醫院、婦保院、專科醫院2600元)。

2.支付限額:參保居民住院基金支付限額每人每年13萬元(含門診特殊疾病)

3.報銷比例:①市內一級醫院(鎮辦衛生院)81%、二級醫院70%、三級醫院55%。②市外一級醫院(鎮辦衛生院)70%、二級醫院60%、三級醫院45%。

4.未辦理轉診手續在市外聯網結算定點醫院發生的住院費用,基金支付比例降低10個百分點;在市外非聯網結算醫院發生的住院費用,基金支付比例降低20個百分點。

5.報銷辦法:報銷金額=政策范圍內住院費用(總費用-目錄外費用-個人自付費用-起付線)×報銷比例

(二)報銷須知

1.參保患者在市內定點醫療機構住院治療,持身份證(或社保卡),出院即可結算。

2.參保患者在省內市外定點醫療機構住院治療,經辦理轉外備案后,持身份證(或社保卡),出院即可結算。

3.參保患者在市外非聯網醫院不能異地網絡即時結算的,備齊相關資料:①轉診單或異地就醫登記備案表;②診斷證明;③病歷復印件;④住院費用結算單;⑤住院費用清單匯總單;⑥住院分娩患者需提供出生醫學證明復印件;⑦患者身份證(或醫保卡)復印件;⑧銀行卡及開戶人身份證復印件。自出院后90天內到縣政務大廳城鄉居民醫保窗口辦理報銷,逾期按自動放棄對待。

4.《社會保障卡》是由各地人力資源和社會保障部門面向社會發行,用于人力資源社會保障各項業務領域的集成電路(IC)卡,兼具身份證和銀行卡功能。當前,我縣有10余萬人因各種原因,暫無《社會保障卡》,參保居民若無《社會保障卡》,不影響普通門診、門診特殊疾病、住院治療和住院費用報銷辦理。2020年起,參保居民享受醫保待遇不再使用原《鎮安縣新型農村合作醫療證》和《城鎮居民醫療保險證》。


                                                                                                      鎮安縣醫療保障局 印制

                                                                                                             2020年3月12日


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